华安HSE之声：从事故追溯探究安全管理内驱动力

 企业管理的目标是调动和发挥自我能动性，即所谓的“自主管理”，而目前企业管理是严格的层级制度及权力过度集中，强调专业化管理又不能避免专业部门之间的壁垒，下一级更多的只需执行，该管理模式有其长处，也带来了新问题：基层自主管理和专业技术型员工自我价值的实现受到限制，智慧和创造潜力得不到释放，最终也必将会影响到企业的长远发展和长治久安。

 企业管理目前的瓶颈是有制度不一定懂制度，高频检查不一定高质量，有管理但重心偏离，重形式、痕迹，轻技术风险，导致基层工作方向偏离，最终实效性不佳。追根溯源是各层级管理的偏离、引领的偏离，内在驱动的乏力僵化，自保、推诿、畏难情绪等因素导致专业管理不深、协作不畅，最终导致专业技术人才不能有效发挥作用，会议中无人发言、工作中不愿献言献策、违章视而不见，基层内部驱动无法得到有效释放，管理僵硬，甚至是你说我就动动，你不说我不动等。还可能让新员工失去了对技术的敬畏，最终各专业管理漏洞越来越大，避免和杜绝各类事故也就无从谈起。因此，要提升企业管理的系统驱动力，逐步向自主管理迈进。

1. 专业管理与事故事件的关系

 专业化管理是各企业普遍采取的管理模式，但管理不到位及协作不畅又是导致事故的深层管理原因。2020 年 9 月 22 日，某企业在脱氯罐换剂作业过程中发生着火事件，造成 1 人烧伤。笔者对事故分析进行了深入的再梳理，发现事故 多归咎于基层单位的违章违规，诸如能力不足、未按方案进行作业、基层技术管理人员未认真履职等，缺少对上级专业管理的追溯。同时笔者也对深层原因进行了追溯：一是采购环节，质量验 收把关缺失导致不合格试剂进入装置，增加了操作频次。二是变更管理，试剂未执行变更管理程序，原试剂质量效果稳定，使用周期约两年，而新试剂两个月就需要再次更换，以往的事故表明，各种催化剂的在线性及质量稳定性对装置 平稳生产和安全运行至关重要。三是操作变动，原计划仅更换一个储罐的脱氯剂，临时决定再更换一个，时间仓促，以往卸剂吹扫置换时间约 5 天，此次仅两天，未执行生产操作变动管理程序，专业部门也未按照制度对操作变动进行全 程监控。四是方案制定，之前的两次作业都没 有卸剂方案，未执行公司化工原材料管理程序，即装卸剂作业均需制定方案，主管部门未实施有效的监管；五是方案审批，各专业审批的装卸剂 方案中只有装剂方案，只是在 2018 年的装剂方案的封皮上加了一个“卸”字，无任何卸剂操作要求；施工方的作业方案与实际也不一致，用反应器催化剂卸剂方案代替，内容中多处与现场工况不符，但无一专业部门提出异议，专业管理部 门不能有效起到表率作用，基层车间就不能认真履责；另外，方案是无氧作业，而实际执行的是 有氧作业，专业管理部门已经严重偏离了现场。六是职责分工，此项作业涉及多个专业，设备停 用能量隔离（按照 PID 图纸，自 I 级增压机来的工艺介质管线此次作业中未进行盲板隔离等，应安装 12 块盲板实际只安装 6 块）、吹扫置换、取样分析、设备及管线打开等需要多个专业协作完成，职责分工不清晰，未执行界面交接管理， 此次事故充分暴露出我们专业管理协作、分工、交接和落实执行上存在的诸多不足。七是安全监督，该公司设有独立的安全监督部门，而此次作业过程中却没有安全监督部门的监管。八是卸剂口设计，卸剂口在罐内多设置了一段短管，导致不能实现完整的卸剂（咨询其他设计方及其他几家企业相同罐组均无此项设计），如果没有此段短管，从本质上就消除了此类安全风险。九是培训与上岗员工能力不足，培训不到位，同时不具备上岗资格，专业部门日常管理和监督检查却不能及时发现和杜绝。该车间多数管理技术操作人员变动，也未进行风险评估并采取应对措施，专业管理又出现了偏离。十是内部审核，上述多项制度未有效落实，工作流程不畅通，界面交接不清晰，制度管理部门是否需要重新思考，我们日常的审核方向是否存在偏离？为什么这么多的漏洞在高频率的专业检查和审核中不能被及时发现和阻止。十一是督察督办，事故前（9 月 17日）公司刚刚下发了关于开展作业“四问”、“四严”实现“四降”工作通知，其中为什么要干？为什么要提前干？作业过程中要严格、落实严格履行审批、严格落实措施、严格现场监护、严格监督检查，无一得到落实，公司的重要决策谁来抓落实、谁来监督检查、反馈并确保有效执行。所有专业管理部门均被击破，最终演变为事故。

 另一家企业2020年7月1日和8月11日，其炼油厂催化装置在大检修停开车过程中相继发生了“7.1”CO余热锅炉脱硝段B-501A省煤器火灾事故和“8.11”催化主风机组轴瓦烧损事故，两起事故一个停车一个开。同样在对事故分析重新梳理后，生产、技术、设备、安全、人事、企管等所有专业管理鲜有追溯，诸如生产原料控制、安全联锁设置、变更、操作规程执行、设施完整性、人员培训、应急等均存在短板。 

2. 基层管理与事故的关系

 避责、甩锅是否才是专业管理真正的短板，具体表现在制度制定中将责任分解下去，出现事故后一味的下通知、下要求，是否应认真反思一下各自专业上存在的诸多问题和不足。实际工作中将风险直接压实在基层车间，一旦装置人员变动，内部管理下滑，将直接引发事故的发生，多起事故已经得到了验证，如上述两家企业，再如2005年3月23日BP德克萨斯州炼厂爆炸事故，又如2005年11月13日双苯厂爆炸事故均是人员变更导致基层人员技能这道屏障首先被穿透，再追溯专业部门管理同样是全部击穿，充分验证了事故因果连锁论、致因理论和瑞士奶酪模型等。

 那么是什么导致了人员技能不足和影响了其持续性，因素有：一是基层管理被逐渐弱化，自我管理的能力和精力也在消减；二是严格的层级制度，当专业技术人员与上一级领导意见不相符、冲突时，很多领导不是以技术论英雄，而是以权力为导向；三是安全是通过系统管理和协作达到的一个结果，专业越分越细，有其优势，但同样也带来了其不利的一面，协作困难，因为很多工作是需要其他部门（专业）协作共同努力才能有效落实的，如风险辨识评价，举例SIL评估与验证，这项工作保含了仪表、设备、电气、工艺、安全等多个专业，设计单位职责划分由仪表专业完成，企业同样也交给仪表专业负责，如果只是配置和验证、测试，仪表专业是主角，但SIL定级评估则主要是由其他专业工艺、设备、安全来落实并实现的，最终的结果是整个定级与验证不成系统，达不到目的，甚至是严重的偏离，有一家企业减压塔的SIF回路等级为SIL3，由于无法实现而选择了摘除，因其违背了保护层分析原则系统解决问题的这一要求，导致方向和结果的偏离。这也是目前制约企业各项工作有效落实的根因之一，即专业堡垒，专业不能有效协作、不能畅所欲言、不能形成合力。基层企业是这样，行业管理同样存在类似现象，如AQ/T3054保护层分析导则，2013年国家安全生产监督管理总局发布。GB/T32857保护层分析应用指南，2016年质量监督检验检疫总局发布，一种评价方法，两个行业重复发布，其内容都是来源并依据CCPS出版的《保护层分析》；四是知识型员工自主行动与自我价值实现受到限制，一方面导致人才的流失，而人员的变更又会带来了各种风险，工艺操作的偏离、设备设施的失控、质量的不稳定，甚至是安全风险和效益损失。第二方面学技术很辛苦，还容易与上级领导发生冲突而被打压，影响自我提升发展仕途，对新员工方向的引领可能带来的偏离，有些企业员工的工作重心未放在专研技术，吃透技术，掌控技术，不清楚装置的安全屏障有哪些？可以随意改变设计，拆除控制系统、联锁保护、甚至是安全泄放装置，安全如何保障；五是缺乏对技术的敬畏，影响技术的创新和及时跟进先进管理技术，导致难以应对外部环境的变化，最终将制约企业的长远发展和效益增长。

3. 提升企业管理内驱动力的对策

 管理大师德鲁克：“未来的组织，是有组织无结构的”。这也是新兴企业，如互联网、IT行业等已成功应用的组织结构模式，并获得了巨大的成功与效益。具体借鉴如下：

    3.1层级结构的改变。打破专业分工和领导等级制的组织结构，减少管理层级和职能部门，减少多头领导，确保内部信息交流与沟通，突出平等与效率，具体如产供销，按照市场的需求而不是按照职能来进行组织，将目前规划、生产、技术、企管、营销等各部门各自为政的现状打破，改为并形成以工作小组、团队为基本单元的组织结构，强化组织内部衔接、应对内外界的各种变化，快速反应并确保企业的最大效益。同样将其他系统性的工作，也可以转变为一个个工作小组或团队，如危害辨识、隐患排查、风险评价、SIL定级验证、落实等，一个工作组或团队完成企业所有与其相关的工作，构建并夯实企业的各道屏障。

   3.2过程管控的转变。风险驾驭管理，任何专业化管理工作的过程管控均不能偏离风险这一主线和核心，特别是在硬件全生命周期管控中的风险认知、风险辨识、风险控制、风险监控，构建并确保物的安全屏障是预防和杜绝事故的重要环节。各专业日常各项工作的策划、开展以及监督检查或内部审核，还是基层的内部工作落实、监督检查、通报、批评或考核等应以风险管理为核心。事故的启示，前期（策划）工作的未充分论证和风险评估，只关注短期的效益性、只关注操作的符合性，未系统地辨识危害，最终我们都是要付出代价的（事故事件）。过程中的监督检查和审核，应依据80/20原则，应将我们的资源、精力和方向重点放在消除较大隐患、管控住较大风险，即三、四级风险，以杜绝重复事故。

   3.3专业管理方式的转变。各专业管理部门日常管理方式，一是从目前的只是下要求、下通知，逐渐转变为下标准，下模板，便于基层有效落实；二是从目前的传统的 “竞争逻辑”管理方式，逐渐转变为“共生逻辑”提供基层服务、支持和指导，专业有效协作并与基层单位无缝衔接才能形成合力，杜绝死区；三是从目前的高频率监督检查，逐渐转变为通过检查问题，提出如何解决问题，消除问题发生的根源；四是利用网络信息技术，完善和夯实装置技术资料，并形成资源共享，作为基层有效开展、落实各项工作的基础保障。

   3.4领导引领的转变。一是放权给基层，传统的管理模式遇到问题，一级级的汇报，而自主管理的组织，看到问题，按照职责落实问题，汇报领导的是结果。同样基层各级领导要拥于担当，切忌“推责”“甩锅”现象滋生蔓延，并成为顽症痼疾，长期以往就可能形成真空地带，引发事故事件。二是权力是企业制度制定实施、装置运行管理，人员调配升迁，资源配备分配中的决定因素。日常管理中要预防权力高于技术，开展“理性对话，坦诚辩证”，“保持技术争论与碰撞”，尊重专业与责任的个人合理意见。谁承担责任，谁具有领导权威，谁专业，谁具有领导权威。放弃以往权威化领导的旧观念，尊重科学、尊重技术、尊重人才，以激励有担当的员工，让其像管理者一样对事情有深刻认识，自愿去做事，落实好各项工作，充分发挥自我能动性。

 4 结束语

打破层级管理存在的障碍和专业管理的壁垒，打破内部平衡，以市场需求和安全环保风险为导向，放权、减少层级，充分激发基层和知识型人才的自我能动性，让大家回顾到敬畏设计、敬畏标准、敬畏制度的方向，实现效益和安全环保的双赢，安全是天，质量是命，天命不可“违”。

管理大师德鲁克：“领导决定管理，而非完美的体系”。任正非：“需要淘汰的是管理者，而非普通士兵”，短板部门、单位、装置的根源在领导力，而非基层员工。因此抓培训应该从各层级领导干部抓起，这样领导才能更好的引领和激发基层员工的自我能动性，一个企业最具创造性的活力源泉在广大员工，员工的智慧和创造潜力是无法估量的。