煮洗釜爆炸事故何时休？

据武邑县应急管理局通报，2025年5月30日18时30分左右，武邑县一化工企业车间发生煮洗釜爆炸，造成5人死亡、2人受伤。虽然通报没有点出企业名称，但因为发生事故的设备是煮洗釜，结合武邑县有数家硝化棉生产企业，事故企业应该是硝化棉生产企业。

看到这则事故消息，笔者第一感觉就是有些熟悉，其中的关键词便是：煮洗釜。类似这样未汲取同行业事故教训，连续发生同类事故的情况，之前也有。为什么业内企业不能有效汲取事故教训？为什么不能杜绝同类事故继续发生？不得不让人反思。在对事故原因调查的同时，应急管理部、行业协会都对事故在工艺技术、装置等方面暴露出的缺陷进行了分析，对行业如何提升自动化水平、提升本质安全水平，提出了明确的要求。但一些企业并未汲取事故教训，没有落实提升改造的要求。

就氯乙烯行业来说，河北盛华“11·28”事故发生后，直接淘汰了多级气柜，并明确要求对气柜的压力、柜位进行监测报警，并要求对气柜压力、柜位过高或过低设置2oo3联锁动作。但6年多过去了，还有少数企业抱着侥幸的心理没有落实改造，即便是2023年开展了氯乙烯行业专项指导，还是有企业以没有标准规范要求、整改难度大为由，拖延不改造。

而就硝化棉行业来说，在天津港“8·12”事故发生后，中国化学品安全协会受应急管理部委托对硝化棉生产企业的生产情况及装置风险进行了调研，并组织编写了《工业用硝化纤维素安全技术规范》（T/CCSAS 002-2018），提出了煮洗釜设计应符合以下要求：新建装置应按照《关于进一步加强危险化学品建设项目安全设计管理的通知》设置自动化控制；煮洗釜应设有温度、压力控制和超限报警装置；煮洗釜应设置独立的两套液位监测或观察装置(如液位计、窥视镜等),并应设置爆破片和安全阀。其实，2018年发布的这个团标，对硝化棉生产过程的自动化控制要求只能说是最基本的要求，但就是这个基本要求，企业还没有完全落实。雪飞化工“5·9”事故便是暴露出企业未设置低液位报警，未设置液位、温度报警与停止蒸汽联锁，无全自动化控制措施。今年已立项将这个团标转为行标《硝化纤维素生产企业安全管理规范》，但在《规范》的初稿中，还是没有充分汲取事故教训，没有提出设置防低液位、自动补水等要求，防范煮洗釜的爆炸风险。

相信企业主要负责人都参加过对典型事故案例的剖析培训，也会在很多场合听到“要汲取事故教训”，但又有多少企业真正将别人的事故当成自己的事故，对照事故调查报告中指出的事故直接原因、间接原因（尤其是因工艺、装置的缺失或缺陷引发的事故），剖析自己的企业，而自发地完善安全工艺、技术、安全设施，提升本质安全水平，防控事故同类事故发生呢？

在此，就如何汲取事故教训，防范同类事故的发生，谈谈自己的想法，供大家参考。

第一，要主动作为，把别人的事故当成自己的事故。

笔者曾与一些公司交流过，这些公司的工艺、装置在满足最基本的合规性要求的前提下，更多是分析企业以及同行业曾经发生过的事故或事件暴露出的工程技术缺失或缺陷，主动改造提升，而不是现有的标准规范是否有要求。

但仍有很多企业停留在标准规范是否有要求，如果没有要求，即便发生事故，也会觉得事故是偶然的，不会发生在本企业。或者即便知道同行业事故暴露的工艺技术、装置的缺失，也了解已启动标准规范的制修订工作，但在标准规范没有颁布前，还是持观望态度，甚至标准发布了，还没有正式实施前，仍抱有能拖一天就是一天的侥幸心态。抱着这样心态的企业又如何能汲取事故教训呢？

不管是针对以上所举两类事故对各自行业提出的技术要求，或是对事故不断的双氧水生产企业提出的改造提升，还是高危工艺的自动化改造要求，都是基于风险而来，但又有多少企业主动作为、主动提升呢？其实，这种能拖一天是一天的心态，就是最大的事故隐患。

第二，要基于事故暴露出的工艺、技术层面的缺失或缺陷，充分评估自己企业的装置是否存在相似问题，弥补缺失或缺陷。

一是通过重新开展反应安全风险评估，全面了解反应热风险，测试反应过程中可能产生的副产品、杂质、产品等热稳定性，防控热分解风险。二是要通过HAZOP、LOPA分析，评估现有的安全措施能否满足要求，要针对事故暴露出的工艺、技术层面的缺失或缺陷，增加相应的安全措施。三是要开展功能安全仪表评估，评估现有安全仪表系统能否满足要求。

第三，要基于风险提升装置本质安全水平。

保障生产装置安全运行不仅仅是合规，而是要基于风险。可能同行业事故暴露出的安全问题在自己的企业不存在，但通过以上的工艺危害评估，可能会暴露出在工艺设计时或者现行标准规范没有考虑到的风险。尤其是近些年来，新工艺、新装置不断应用，虽然在应用前都已有工艺包，经过了安全可靠性论证，也经过了正规设计，但在装置运行中仍会暴露出一些预先没有认知的风险，或者安全措施的缺失或缺陷，这都需要采取有效的措施来防控风险。

第四，要主动作为推动完善行业标准规范。

一个行业要想发展与安全兼顾，需要科研、设计、企业、相关方等共同努力。既要从事故中汲取教训，更要基于运行中暴露的风险，从工艺、设计等方面开展全面的合作，找出防控同类事故发生的有效措施，推动相关标准规范的修订或制订，或先形成行业共同遵守的准则或团标，推动行业提升本质安全水平。

最后，笔者对事故的“四不放过”原则进行了一点修改，供大家参考，即事故原因未调查清楚不放过、事故工程技术原因未分析清楚不放过、相关标准规范未制修订不放过、企业未落实提升改造不放过。

中国化学品安全协会总工程师 程长进