报警值修改勿随意，报警处置须及时

博帕尔事故的直接原因是水进入异氰酸甲酯（MIC）贮罐，引起放热反应造成的，但深层次原因却是报警管理严重缺失。

一是当水进入储罐与MIC发生反应，贮罐内的温度和压力升高时，相关温度、压力仪表不能正常工作，操作人员未及时发现贮罐工艺参数异常。

二是随意修改报警值。MIC储罐操作温度由0℃改为15℃，温度报警阈值由11℃修改为20℃，远远高于设计时所期望的5℃。

三是未及时处置报警。员工认为工厂中的仪器是靠不住的，因此，他们忽略了开始的警告。3个贮罐中，其中1个在事故前1小时内压力上升了5倍，却没有引起重视、未处置。

四是未设计合理的异常监测设施。工厂没有先进的操作系统来监测贮罐并迅速警告泄漏发生，主要依靠工人的眼睛是否流泪来判定是否泄漏。事故发生前，异氰酸甲酯工段的工人在离控制室约30米处，感受到泄漏，眼睛开始流泪，但没有人及时调查泄漏原因或采取措施。

五是报警泛滥，随意停用报警设施。事故发生后，工厂开始向社区发出毒气警报，但几分钟后警报停止。工厂的报警经常响起，各种原因引起的警笛一周要响20～30次，以致无法区分真正的危险报警。为避免麻烦，工厂把警笛设置为报警5分钟后自动关闭。

随意改变报警值、报警经常无人管、不深入分析报警原因……这些问题也是近些年国内发生事故的深层次原因之一。

以案为鉴，笔者结合行业企业现状及国家相关标准，就如何吸取事故教训，做好报警管理，提出以下建议。

首先，合理设计报警系统，提高报警准确性和可靠性。

一是报警识别要全面。基于国家相关标准要求、项目设计文件、操作程序文件、工艺危险与可操作性分析、相关行业事故教训、设备使用说明等，结合企业实际，全面识别、判定需要设置的工艺报警。

二是报警审定要准确。对报警类型、优先级别、报警设定值及逻辑条件、操作人员响应方式及响应时间、未及时响应或响应方式不正确的后果等严格审核确定，确保报警能准确指导安全生产，不会造成报警泛滥，干扰操作人员。

三是报警设置要合理。基于报警的审定，根据生产负荷变化、生产方案调整及设备切换与维护等不同的生产工况，合理设置报警值、逻辑条件、报警优先级别、报警死区、报警延时条件等，确保出现异常工况时，预警及时、准确、可靠。

其次，严格报警运行管理，及时准确处置异常工况。

一是人员培训要到位。定期组织操作人员开展报警原理、报警设置、报警响应及处置措施等方面的培训，增强操作人员对报警重要性的认识和处置能力。

二是报警处置要及时准确。及时响应各类报警，根据设定的报警和响应优先级别进行确认，按照报警情况以及应对措施立刻采取行动，阻止或延缓恶性事件发生。

三是原因分析要到位。报警处置后，应对报警处置过程进行记录，分析报警原因，统计分析报警数据。根据报警频率等指标，优化报警系统，减少不必要的报警，提升报警处置效率。

再次，常态化维护报警系统，保障预警作用的正确发挥。

一是报警系统的维护要跟上。按照相关标准要求，对报警系统进行常态化巡查；结合企业实际情况，定期对报警系统检验、测试与维护，确保报警系统处于完好在用状态。

二是报警的变更要审批。报警值的修改、报警的增加、取消、属性调整等应履行工艺变更审批手续，经过报警识别、审定后实施，报警修改前，应制订安全控制措施，以控制报警变更过程中的风险。

最后，完善报警管理机制，保障报警系统正常运行。

一是管理机制要健全。建立健全报警管理制度，明确工艺报警系统全生命周期管理要求、管理部门和职责，规范工艺报警管理。

二是应急处置要演练。定期进行报警、人工干预及应急处置的演练，评估报警设置的合理性、报警响应的效率、应急处置的效果及其与全厂综合性应急预案衔接性等，根据评估结果及时调整和优化报警管理方案，确保其始终符合安全生产实际需求。

三是绩效考核要跟上。将报警管理纳入绩效考核体系，对操作人员的报警响应速度、处理效果等进行考核和评估，通过绩效考核激发操作人员的积极性和责任心。

四是管理体系要审查。定期对报警管理体系进行审核，包括报警设置的合理性、报警响应的效率、处理效果、体系运行成果等方面，根据评审结果及时调整和改进，优化报警管理方案，真正做到源头防控，推动安全治理模式向事前预防转型。
    （作者系中国化学品安全协会专家）